Łuszczyca jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób zapalnych dotykającą według dostępnych danych od 0,45 do aż 4,6% populacji ogólnej[1]. Łuszczyca, chociaż rzadko jest stanem zagrożenia życia, powoduje jednak olbrzymie problemy z jego jakością.
Ze względu na przewlekły i długotrwały charakter łuszczycy oraz jej stygmatyzujący efekt osoby chore na łuszczycę cierpią także z powodu zaburzeń lękowych, zaburzeń nastroju (przede wszystkim depresji), dysfunkcji seksualnych, a także zaburzeń odżywiania się bądź snu[2]. Ponadto łuszczyca zwiększa ryzyko rozwoju powikłań sercowo naczyniowych oraz jest związana ze zwiększoną śmiertelnością u chorych z ciężką jej postacią. Mimo wielu badań, dokładna przyczyna łuszczycy pozostaje wciąż nieznana. Wszystkie przesłanki wskazują jednak, że łuszczyca jest chorobą o podłożu immunologicznym, w której zasadniczym zaburzeniem jest przyspieszenie czasu przejścia keratynocytów z warstwy podstawnej do warstwy rogowej naskórka[3]. Badania wskazują także, że łuszczyca jest chorobą wieloczynnikową, w której rozwoju olbrzymią rolę mogą odgrywać zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe. Z tego też powodu leczenie łuszczycy jest często wielokierunkowe, obejmujące leki redukujące stan zapalny, usuwające łuskę lub ukierunkowane molekularnie.
Ogólnie przyjętą w medycynie zasadą jest wybór metody leczenia maksymalnie ograniczającej aktywność choroby z minimalną ilością działań niepożądanych. Dlatego też metoda leczenia łuszczycy jest pochodną wielu czynników: nasilenia choroby, chorób towarzyszących, stosowanych leków, współpracy lekarza z pacjentem oraz oczekiwań samego pacjenta co do skutków leczenia. Możliwe interwencje obejmują terapię miejscową, wykorzystanie światła ultrafioletowego (fototerapia), leki ogólne oraz biologiczne. W przypadku łuszczycy łagodnej (występującej u około 80% pacjentów z łuszczycą) bardzo często skuteczne okazuje się leczenie miejscowe, jednak w łuszczycy umiarkowanej lub ciężkiej (20% pozostałych pacjentów) takie leczenie może okazać się niewystarczające. Dobrą i uznaną metodą dla pacjentów nie odpowiadających na leczenie miejscowe i z bardziej zaawansowanymi postaciami łuszczycy może być terapia światłem, czyli fototerapia. Leczenie światłem było znane już od czasów starożytnych, jednak nie wynikało to z geniuszu ówczesnych lekarzy, a raczej z faktu otaczania szczególnym kultem bóstw solarnych (Ra, Helios, Szamasz, Apollo). Fototerapię opartą na solidnych podstawach naukowych wprowadził do kanonu medycyny pod koniec XIX wieku Niels Finsen, wykorzystując ją w leczeniu gruźlicy skóry, za co zresztą został uhonorowany Nagrodą Nobla w dziedzinie Fizjologii lub Medycyny[4]. Fototerapia pozostaje nadal „złotym standardem” leczenia łuszczycy ze względu na kilka cech, wyróżniających ją spośród innych metod leczenia. Po pierwsze fototerapia wykazuje wysoką skuteczność, po drugie jest kosztoefektywna, a po trzecie jest bezpieczną i względnie pozbawioną działań niepożądanych formą terapii. W przypadku leczenia UVR ogólnoustrojowe działanie immunosupresyjne jest mniejsze niż przy stosowaniu terapii biologicznych i systemowych.
Istnieją trzy główne rodzaje fototerapii obecnie stosowane w leczeniu łuszczycy: terapia szerokopasmowym promieniowaniem ultrafioletowym typu B (broadband-ultraviolet B, BB-UVB), wąskopasmowym ultrafioletem B (narrowband-UVB, NB-UVB) oraz terapia wykorzystująca połączenie psoralenów z promieniowaniem ultrafioletowym typu A (PUVA)[5]. W ostatnich latach popularność wśród lekarzy i pacjentów zdobywa także terapia niebieskim światłem LED (light-emitting diode); wyniki badań są obiecujące i wskazują, że może być ona równie efektywna co dotychczas stosowane formy fototerapii. Terapia z wykorzystaniem szerokiego pasma UVB została wprowadzona w latach 40. XX wieku. 30 lat później, ze względu na pojawiające się dowody dotyczące działań niepożądanych BB-UVB wprowadzono NB-UVB oraz terapię PUVA. Innymi, zdecydowanie rzadszymi formami fototerapii łuszczycy są klimatoterapia i balneoterapia. Klimatoterapia polega na czasowej relokacji pacjenta w okolice Morza Martwego w celu codziennych kąpieli (zarówno morskich jak
i słonecznych). Leczenie trwa zazwyczaj około 4 tygodni i jak wskazują dotychczasowe badania, może zmniejszać nasilenie łuszczycy nawet o 75%. Balneoterapia natomiast, wykorzystująca sztuczne źródła UV oraz kąpiele w wodzie o wysokim stopniu zasolenia jest metodą dyskusyjną i nie istnieją jednoznaczne dowody potwierdzające jej skuteczność lub wyższość nad innymi formami terapii łuszczycy. Klasyczna fototerapia jest aplikowana w kabinach, w których ekspozycja na UV trwa od kilku sekund do kilku minut, dwa do pięciu razy na tydzień. Początkowa dawka fototerapii ustalana jest na podstawie minimalnej dawki rumieniotwórczej (minimal erythemal dose, MED), określanej na podstawie najniższej dawki promieniowania powodującej widoczny rumień po 24 h od ekspozycji[6,7].
Wśród przedstawionych metod fototerapii najczęściej stosowanymi są PUVA-terapia oraz leczenie z wykorzystanie NB-UVB[6]. Chociaż według przeglądu systematycznego dokonanego przez Cochrane Collaboration ich skuteczność jest na podobnym poziomie, przesłanki do ich stosowania są zgoła odmienne[1]. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Dermatologii (American Academy of Dermatology, AAD) zalecają obecnie NB-UVB jako fototerapię „pierwszego rzutu”
w łuszczycy, przede wszystkim ze względu na łatwość jej stosowania i mniejszą ilość działań niepożądanych. Dopiero w przypadku niepowodzenia NB-UVB winno wdrożyć się PUVA-terapii[7,8]. Dla PUVA-terapii jej podstawowym warunkiem jest użycie środka fotouczulającego (psoralenu), w postaci doustnej, kąpieli, lub kremu/żelu przed rozpoczęciem zasadniczej fototerapii UVA. PUVA-terapia ma działanie przeciwzapalne, antyproliferacyjne i jest wysoce skuteczna
w leczeniu łuszczycy- całkowita lub częściowa redukcja aktywności choroby zostaje osiągnięta,
w zależności od źródła, od 79 do 90% leczonych przypadków. Jednak oprócz tych oczywistych korzyści, działania niepożądane PUVA-terapii są także trudne do przeoczenia. Najczęstszym efektem ubocznym PUVA-terapii są nudności i wymioty, często zmuszające pacjentów do przerwania
i zamiany terapii. Ponadto istniejące dane literaturowe wskazują na wyraźną korelację pomiędzy skumulowaną ekspozycją na PUVA a zwiększonym ryzykiem raka skóry i przedwczesną fotodegradacją skóry. Chociaż korelacja nie jest zależnością przyczynowo-skutkową, wytyczne British Association of Dermatologists sugerują, by liczbę PUVA-terapii ograniczyć do około 150 zabiegów na całe życie w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na nieczerniakowe nowotwory skóry[9]. Jednakże analiza dwóch badań kohortowych z udziałem 944 uczestników leczonych kąpielą PUVA "nie wykazała zwiększonego ryzyka raka kolczystokomórkowego skóry w średnim okresie obserwacji wynoszącym 14,7 roku", co może przemawiać za tym, że kąpiel PUVA jest prawdopodobnie bezpieczniejsza niż PUVA doustna[10], jednak wciąż nie przeprowadzono żadnych badań sprawdzających tę hipotezę.
Mimo wykorzystywania fototerapii od ponad 70 lat wciąż obserwujemy dynamiczny rozwój fototerapii łuszczycy, głównie ze względu na najnowsze odkrycia w dziedzinie immunologii, fotobiologii, a także leczenia biologicznego. Chociaż w ostatnich latach leczenie biologiczne zrewolucjonizowało terapię łuszczycy to fototerapia wciąż odgrywa ważną rolę w podgrupie pacjentów z ciężką, oporną na leczenie łuszczycą. W kilku badaniach wykazano skuteczność stosowania skojarzonego leczenia etanerceptem i NB-UVB. W badaniach tych oceniano pacjentów bez wcześniejszego leczenia łuszczycy i niezadowalającą odpowiedzią na etanercept lub NB-UVB. Skojarzenie terapii skróciło zarówno czas terapii jak i zwiększyło efektywność leczenia[11,12]. Również połączenie NB-UVB z innymi lekami biologicznymi- adalimumabem[13]
i ustekinumabem[14] było skuteczne i dobrze tolerowane, jednak niezbędne są dalsze, długoterminowe badania kliniczne. Kolejnym ważnym kierunkiem rozwoju fototerapii łuszczycy jest wykorzystanie niebieskiego światła w lampach LED. Ze względu na fakt, że naświetlanie pasmem UV wiąże się z szeregiem działań niepożądanych, wynikających z uszkodzenia DNA oraz włókien elastynowych i kolagenowych, rozpoczęto badania nad potencjalnymi zamiennikami pasma UV. Obiecującym surogatem UV w leczeniu łuszczycy okazało się niebieskie światło. W używanych powszechnie klasycznych lampach fluorescencyjnych emisja niebieskiego światła wiązała się także ze śladową emisją promieniowania ze spektrum UV. Wdrożenie lamp LED wyeliminowało ten problem i pozwoliło uzyskać pasmo pozbawione pasma UV. W badaniach wykorzystujących linie komórkowe wykazano, że niebieskie światło pozbawione spektrum UV redukuje wytwarzanie cytokin przez komórki dendrytyczne oraz normalizuje proliferację fibroblastów
i keratynocytów[15,16]. Obserwacje te zostały potwierdzone w szeregu badań klinicznych wykorzystujących przeznaczone do użytku domowego urządzenie emitujące przy pomocy LED niebieskie światło, ponadto nie odnotowano żadnych poważnych działań niepożądanych, a w opinii pacjentów leczenie to było bardzo dobrym zamiennikiem dotychczasowej terapii światłem UV[17,18]. Do tej pory terapia niebieskim światłem była wykorzystywana w trądziku, żółtaczce noworodkowej (neonatal jaundice, NJ), a także zespole Criglera-Najjara. Niemniej jednak brakuje długookresowych badań bezpieczeństwa stosowania niebieskiego światła w łuszczycy. Istnieją pojedyncze prace na temat rozwoju znamion barwnikowych u dzieci poddawanych fototerapii
z powodu NJ lecz ze względu na ich niewielką ilość i niewielkie grupy badane niemożliwa jest precyzyjna analiza tego związku.
PODSUMOWANIE
Fototerapia jest wysoce skuteczną, bezpieczną oraz kosztoefektywną formą terapii łuszczycy. Chociaż jest jedną z najdłużej wykorzystywanych metod leczenia tej choroby, jej rozwój wciąż jest dynamiczny, czego dowodzą dziesiątki badań publikowanych rokrocznie. Oprócz klasycznych metod fototerapii stosowanych od kilkunastu lat, prowadzone są badania wykorzystujące zarówno inne długości fal światła jak i próby łączenia fototerapii z lekami biologicznymi, jednak w obu przypadkach badań jest zbyt mało, by można było wprowadzić na stałe te sposoby leczenia do codziennej praktyki dermatologicznej. Obiecującym i bezpiecznym, ze względu na eliminację pasma UV, sposobem terapii wydaje się być terapia niebieskim światłem emitowanym przez LED.
BIBLIOGRAFIA
[1] X. Chen, M. Yang, Y. Cheng, G.J. Liu, M. Zhang, Narrow-band ultraviolet B phototherapy versus broad-band ultraviolet B or psoralen-ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis, in: M. Zhang (Ed.), Cochrane Database Syst. Rev., John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK, 2013.
[2] B.I.R.C. Ferreira, J.L.P.D.C. Abreu, J.P.G. Dos Reis, A.M.D.C. Figueiredo, Psoriasis and Associated Psychiatric Disorders: A Systematic Review on Etiopathogenesis and Clinical Correlation., J. Clin. Aesthet. Dermatol. 9 (2016) 36–43.
[3] Frank O. Nestle, Psoriasis, N Engl J Med. (2009) 496–509. doi:10.1056/NEJMra0804595.
[4] L.K. Tan S Y, Niels Finsen (1860–1904): Gift of light, Singapore Med J. 52 (2011).
[5] F. Almutawa, L. Thalib, D. Hekman, Q. Sun, I. Hamzavi, H.W. Lim, Efficacy of localized phototherapy and photodynamic therapy for psoriasis: a systematic review and meta-analysis, Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 31 (2015) 5–14.
[6] D. Mehta, H.W. Lim, Ultraviolet B Phototherapy for Psoriasis: Review of Practical Guidelines, Am. J. Clin. Dermatol. 17 (2016) 125–133.
[7] E. Racz, E.P. Prens, Phototherapy and Photochemotherapy for Psoriasis, Dermatol. Clin. 33 (2015) 79–89.
[8] H.W. Lim, N. Silpa-archa, U. Amadi, A. Menter, A.S. Van Voorhees, M. Lebwohl, Phototherapy in dermatology: A call for action, J. Am. Acad. Dermatol. 72 (2015) 1078–1080.
[9] D. Pathirana, A. Ormerod, P. Saiag, C. Smith, P. Spuls, A. Nast, J. Barker, J. Bos, G.-R. Burmester, S. Chimenti, L. Dubertret, B. Eberlein, R. Erdmann, J. Ferguson, G. Girolomoni, P. Gisondi, A. Giunta, C. Griffiths, H. Hönigsmann, M. Hussain, R. Jobling, S.-L. Karvonen, L. Kemeny, I. Kopp, C. Leonardi, M. Maccarone, A. Menter, U. Mrowietz, L. Naldi, T. Nijsten, J.-P. Ortonne, H.-D. Orzechowski, T. Rantanen, K. Reich, N. Reytan, H. Richards, H. Thio, P. van de Kerkhof, B. Rzany, European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris, J. Eur. Acad. Dermatology Venereol. 23 (2009) 1–70.
[10] L. Naldi, Malignancy concerns with psoriasis treatments using phototherapy, methotrexate, cyclosporin, and biologics: facts and controversies, Clin. Dermatol. 28 (2010) 88–92.
[11] P.G. Calzavara-Pinton, R. Sala, M. Arisi, M.T. Rossi, M. Venturini, B. Ortel, Synergism between narrowband ultraviolet B phototherapy and etanercept for the treatment of plaque-type psoriasis, Br. J. Dermatol. 169 (2013) 130–136.
[12] T. Gambichler, C. Tigges, N. Scola, J. Weber, M. Skrygan, F.G. Bechara, P. Altmeyer, A. Kreuter, Etanercept plus narrowband ultraviolet B phototherapy of psoriasis is more effective than etanercept monotherapy at 6?weeks, Br. J. Dermatol. 164 (2011) 1383–1386.
[13] P. Wolf, A. Hofer, W. Weger, T. Posch-Fabian, A. Gruber-Wackernagel, F.J. Legat, 311?nm ultraviolet B-accelerated response of psoriatic lesions in adalimumab-treated patients, Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 27 (2011) 186–189.
[14] P. Wolf, W. Weger, F.J. Legat, T. Posch-Fabian, A. Gruber-Wackernagel, M. Inzinger, W. Salmhofer, A. Hofer, Treatment with 311-nm ultraviolet B enhanced response of psoriatic lesions in ustekinumab-treated patients: a randomized intraindividual trial, Br. J. Dermatol. 166 (2012) 147–153.
[15] J. Liebmann, M. Born, V. Kolb-Bachofen, Blue-Light Irradiation Regulates Proliferation and Differentiation in Human Skin Cells, J. Invest. Dermatol. 130 (2010) 259–269.
[16] M.R. Fischer, M. Abel, S. Lopez Kostka, B. Rudolph, D. Becker, E. von Stebut, Blue light irradiation suppresses dendritic cells activation in vitro, Exp. Dermatol. 22 (2013) 558–560..
[17] S. Pfaff, J. Liebmann, M. Born, H.F. Merk, V. von Felbert, Prospective Randomized Long-Term Study on the Efficacy and Safety of UV-Free Blue Light for Treating Mild Psoriasis Vulgaris., Dermatology. 231 (2015) 24–34. 5.
[18] A. Weinstabl, S. Hoff-Lesch, H.F. Merk, V. von Felbert, Prospective randomized study on the efficacy of blue light in the treatment of psoriasis vulgaris., Dermatology. 223 (2011) 251–9.
